شناسایی خطای انسانی در کارکنان مامایی بخش زایمان با استفاده از تکنیک

شناسایی خطای انسانی در کارکنان مامایی بخش زایمان با استفاده از تکنیک کیفی واکاوی پیش بینانه ی خطاها

یکشنبه سی و یکم مرداد ۱۴۰۰ | 13:18 | امین بابایی پویا -

زمینه و هدف: بخش زایمان یکی از واحدهای حساس بیمارستان محسوب می شوند. بروز خطا در حرفه ی مامایی باعث بخطر افتادن جان مادر و نوزاد و رشد هزینه های درمان می شود. هدف از مطالعه حاضر شناسایی کیفی و ارزیابی کمی خطا در کارکنان مامایی بیمارستان با استفاده از تکنیک های واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی و رویکرد مهندسی می باشد.

روش کار: مطالعه حاضر از نوع مطالعه کیفی است که برروی وظایف مامایی در بخش زایشگاه یک بیمارستان تخصصی زنان و زایمان در ایران صورت گرفته است. پس از تقسیم مراحل کار در زایشگاه به 4 مرحله اصلی پذیرش، پره لیبر ، زایمان و پس از زایمان، با استفاده از تکنیک سلسله مراتبیHTA)) وظایف و زیر وظایف شناسایی شد. سپس در مرحله بعدی با استفاده از تکنیک واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی توصیف خطا در هر وظیفه شغلی انجام و راهکارهای کنترل خطا ارائه گردید.

یافته ها: نتایج واکاوی پیش بینانه ی خطاهای انسانی نشان داده در مرحله ادمیت خطا در تشخیص زمان زایمان و تشخیص موقعیت جنین اتفاق می افتد. در مرحله پره لیبر ،خطا در انتخاب زمان مناسب تزریق سرم سنتو و از سوی دیگر خطا در تشخیص میزان دوز مورد نیاز بیمار اتفاق می افتد. در وظایف تدارک تجهیزات زایمان و پوشیدن لباس حفاظت فردی تأیید شد خطا در عدم استفاده از تجهیزات فردی توسط ماما اتفاق می افتد. در مرحله اقدامات اولیه زایمان مربوط به چک انقباضات روشن شد خطا در عدم تشخیص صحیح علائم بیمار مانند میزان درد و طول درد بیمار اتفاق می افتد. در مرحله پس از زایمان بیشترین خطا مربوط به معاینه فیزیکی کل بدن نوزاد بوده و نتایج نشان داد خطا در بی دقتی در معاینه مفصل نوزاد و عدم تشخیص اتفاق می افتد.

خروجی گیری: خطای انسانی یک خصوصیت جدایی ناپذیر هر حرفه ای است و مامایی نیز از این قاعده مستثنی نیست. تلاش برای کم شدن میزان خطای انسانی در خدمات مامایی مستلزم استفاده از رویکردی منظم برای تحلیل و کنترل عوامل مؤثر در بروز حوادث است. مطابق نتایج این مطالعه بیشترین احتمال بروز خطا در وظایفی وجود دارد که فرد باید با توجه به وضعیت و شرایط بیمار تصمیم گیری نماید به طور مثال: تعیین زمان زایمان، تعیین دوز دارو.... راه کارهای کنترلی شناسایی شده شامل آموزش و بازآموزی ، استفاده از تابلوهای آموزشی ، تدوین دستورالعمل برای وظایف و شرایط فاقد دستورالعمل، مانیتورینگ علائم حیاتی، حضور ماما در کنار بیمار به‌صورت دقیق و پرسش و پاسخ از بیمار توسط مامای دیگر، آموزش به کارکنان جهت برقراری ارتباط صحیح با بیمار، رعایت اصول روانشناسی و تحلیل مداوم و مانیتورینگ صدای قلب جنین می باشد.

کلمات کلیدی:خطای انسانی، مامایی، بیمارستان، ایمنی